Estratégias para reperfusäo precoce no infarto agudo do miocárdio / Acute myocardial infarctions: options for early reperfusion

Discutem-se as possibilidades de reperfusäo coronária no infarto augdo do miocárdio e a importäncia de oferecer atendimento rápido a esses pacientes, seja no tratamento trombolítico, seja na angioplastia primária. Revisam-se os principais estudos de trombolíticos e analisa-se uma meta-análise recentemente divulgada, de comparaçäo entre a angioplastia primária e os trombolíticos. Discutem-se também os mais recentes avanços nesse campo da reperfusäo coronária, que visam a otimizar os resultados com novas drogas, e os "stent".

Revascularizaçäo do miocádio minimamente invasiva / Myocardial revascularization with minimally invasive surgical technique

OBJETIVO: Tendência atual em todas as áreas da cirurgia aponta para táticas e técnicas cirúrgicas que tornem o ato operatório cada vez menos invasivo. O objetivo do presente estudo foi avaliar a viabilidade da revascularizaçao do miocárdio através de mínima incisao torácica (minitoracotomia esquerda), sem circulaçao extracorpórea. CASUISTICA E MÉTODOS: De setembro de 1995 a março de 1996, um total de l9 pacientes portadores de lesoes isoladas do ramo interventricular anterior (RIA) e/ou diagonal (Dg) foram submetidos a revascularizaçao do miocárdio, tendo, como via de acesso, toracotomia anterior paraesternal esquerda, de aproximadamente 7 cm de extensao, ao nível do 4( espaço intercostal. Através dessa incisao foi dissecada a artéria torácica interna esquerda (ATIE) em extensao suficiente para a realizaçao da anastomose com o RIA efetuada sem circulaçao extracorpórea. No2( dia de pós-operatório esses pacientes foram submetidos a arteriografia e eco-Doppler transtorácico da ATIE para verificaçao das condiçoes do enxerto e da persistência de fluxo pelos ramos intercostais nao ligados por ocasiao da dissecçao parcial da artéria. RESULTADOS: Todos os pacientes tiveram boa evoluçao pós-operatória. O resultado da ATIE realizado em 16 dos l9 pacientes operados mostrou padroes angiográficos excelentes em l3 deles. Nao se demonstrou contrastaçaodos ramos intercostais nao ligados durante a dissecçao. O Doppler transtorácico se correlacionou com as condiçoes dos enxertos. CONCLUSAO: Os resultados iniciais obtidos na revascularizaçaodo miocárdio através de minitoracotornia esquerda sugerem ser esta uma boa alternativa tática para portadores de lesao isolada do RIA com excelente resultado estético.

Utilizaçäo do azul de metileno no tratamento da síndrome vasoplégica após cirurgia cardíaca / Methylene blue use in the treatment of the vasoplegic syndrome after cardiac surgery

Relata-se a restauraçao da resistência vascular sistêmica com o uso do azul de metileno (AM) em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com e sem circulaçao extracorpórea. Todos os pacientes apresentaram no pós-operatório imediato quadro de taquicardia, oligúria, manutençao da perfusao periférica e importante hipotensao arterial sistêmica, refratária a grandes doses de catecolaminas. As avaliaçoes hemodinâmicas pela técnica de termodiluiçao com cateter de Swan-Ganz mostraram padrao compatível com síndrome vasoplégica, com índice de resistência vascular sistêmica média de 868 dina.s.cm(5), sem resposta a drogas vasoativas. A semelhança do choque endotóxico, a síndrome foi interpretada como decorrente da estimulaçao da enzima óxido nítricosintetas com conseqüente formaçao de óxido nítrico (NO) pelas células endoteliais. Utilizou-se entao AM, como bloqueador do NO no sistema guanililciclase/guanino-monofosfatociclase, na dose de 1,5 mg/Kg peso, em infusao intravenosa por uma hora. O restabelecimento do tônus vascular sistêmico (IRVS = 1693 dina.s.cm(5)) com normalizaçao da pressao arterial e do quadro clinico, foi efetivo e rápido, mostrando ser o AM uma promissora droga na diminuiçao da morbi-mortalidade da síndrome vasoplégica.

Detecção de isquemia miocárdica através da ecocardiográfia de estresse com dobutamina: correlaçäo com cinecoronariografia / Detection of myocardial isquemia during dobutamine stress echocardiography. correlation with coronary angiography

Objetivo - Detectar a isquemia miocárdica através da ecocardiografia de estresse com dobutamina (ESD). Métodos - Foram estudados 271 pacientes através da ESD, dos quais 63(23//) realizaram cinecoronariografia com intervalo de até um mês do exame ecocardiográfico. As angiografias foram analisadas independentemente por 3 hemodinamicistas e as lesöes que obstruíssem mais de 50// da luz da artéria coronária relacionada ao segmento estudado, foram consideradas passíveis de causar isquemia. Resultados - A sensibilidade e especificidade global foram, respectivamente, 95// e 75//, resultando em uma acurácia de 89//. Do total de 43 pacientes com doença arterial coronária obstrutiva, observaram-se 2 falso negativos. Em relaçäo aos falso positivos (5 em 20 doentes), um era portador de miocardiopatia isquêmica com disfunçäo ventricular e o outro teve seu exame tecnicamente difícil. Os sintomas e efeitos colaterais, notadados durante o procedimento nos 271 pacientes, seguem em ordem decrescente: palpitaçöes, 46//, arritmia, 24//; hipotensäo sistólica leve, 24//; precordialgia, 8//, hipertensäo, 5//; parestesia facial, 4//; tremores, 1,8//; náusea, 1,8//; cefaléia, 1,4//; dispnéia, 0,4// e hipotensäo sistólica grave, 0,4//. Conclusäo - Os resultados conseguidos, a facilidade de execuçäo e o pequeno número de complicaçöes parecem tornar a ESD um método promissor e seguro para a detecçäo de isquemia miocárdica

Purpose - To detect myocardial isquemia during dobutamine stress echocardiography (DSE). Methods - Two hundred and seventy one patients were studied; 63 (23%) underwent coronary angiography within a month of DSE. Angiograms were analyzed independently by 3 angiographers, and coronary lesions larger than 50% of luminal occlusion were considered likely to cause isquemia. Results - The global sensitivity and specificity wore 95% and 75% respectively, with 89% accuracy. Of 43 patients showing obstructive coronary artery disease, there were 2 false negatives. One of 5 false positives had isquemic cardiomyopathy and another a technically difficult exam. The symptoms and side effects in decreasing order of occurence are as follows: palpitation 46%; arrhythmia 24%; mild hypotension 24%; chest pain 8%; hypertension 5%; facial paresthesia 4%; chills 1.8%; nausea 1.8%; headache 1.4%; dispnea 0.4% and severe hypotension 0.4%. Conclusion - Considering the results, the small number of complications and the feasibility, DSE seems to be a safe and promising method for detectingmyocardial isquemia

Infarto do miocardiosem onda Q / Non-Q-wave myocardial infarction

O infarto agudo do miocardio (IAM) sem onda Q difere do com ond Q em 3 aspectos: em geral, sao infartos menores, com amior numero de arterias patentes e maior frequencia de isquemia residual na area do infarto. A funcao ventricular e melhor preservada, exceto quanto existir IAM previo. O prognostico e , em geral, pior apos a fase aguda, quando isquemia residual esta presente. A incidencia de reinfarto durante a hospitalizacao e durante a evolucao tardia e maior e, consequentemente, a mortalidade tambem e maior. O IAM sem Q e uma situacao clinica instavel. Deve-se observar atentamente os pacientes, para detectar-se isquemia residual. O manuseio clinico inclui: drogas antitromboticas, anti-agregantes plaquetarios e tambem terapeutica anti-isquemica. Os pacientes devem ser considerados para cateterismo e, baseado neste, decidir-se ou nao por intervencao de revascularizacao (angioplastia ou cirurgia)

Revascularizaçäo miocárdica após reperfusäo na fase aguda do infarto do miocárdio / Myocardial revascularization after reperfusion in the acute phase of myocardial infarction

Objetivo - Avaliar a revascularizaçäo cirúrgica (RC) após reperfusäo por estreptoquinase (EQ) ou angioplastia coronária (AC) no infarto agudo do miocárdio (IAM). Casuística e Métodos - De 245 pacientes submetidos à reperfusäo com sucesso, 47 (19,2%) foram revascularizados na fase aguda do IAM. As indicaçöes cirúrgicas mais freqüentes foram lesöes multi-arteriais (31%), lesäo residual (20%) e angina pós-reperfusäo (17%). Houve 2 períodos distintos: junho de 1981 a junho de 1983 onde foram operados 34 pacientes com intervalo médio de 47 horas entre a reperfusäo e a RC; julho de 1983 a novembro de 1986, quando foram operados 13 pacientes e intervalo médio de 7 dias entre reperfusäo e a RC. Resultados - A mortalidade foi de 21% (7 óbitos) no 1§ período e de 8% (1 óbito) mo 2§. Conclusäo - Observou-se relaçäo entre o intervalo de reperfusäo até a cirurgia e a mortalidade, que foi significativamente mairo (p < 0,05) no grupo mais precocemente operado.

Tratamento do tromboembolismo pulmonar com ativador extrínseco do plasminogênio: relato de caso / Treatment of pulmonary thromboembolism with extrinsic plasminogen activator: a case report

Mulher de 49 anos, trinta dias após imobilizaçäo do membro inferior direito, apresentou dispnéia e dor epigástrica súbitas, seguida de síncope. Diagnosticado tromboembolismo pulmonar grave, na ausência de resposta à heparina, administrou-se ativador extrínseco do plasminogênio, por via venosa. Houve rápida melhora das condiçöes hemodinâmicas e a cintilografia pulmonar, realizada 9 dias após, foi normal, ocorrendo alta hospitalar 12 dias após o episódio agudo

Angioplastia coronariana em pacientes idosos: um opçäo terapêutica / Coronary angioplasty in elderly patients: a therapeutic option

Entre março de 1986 e março de 1988, 304 pacientes foram submetidos a angioplastia coronariana transluminal (ACT). Desse total, 61 tinham idade superior a 65 anos (grupo I) e 243 inferior a 65 anos (grupo II). As indicaçöes para ACT foram: angina estável, angina instável e infarto agudo do miocárdio, em indivíduos com anatomia favorável ao procedimento. Comparando-se os dois grupos verificou-se incidência significativamente maior do sexo feminino e de lesöes calcificadas no grupo I (p < 0,0001). O número e a distribuiçäo das artérias abordadas foi semelhante entre os grupos; o índice de sucesso imediato para os idosos foi 82% contra 88% para os mais jovens. A mortalidade nos dois grupos também näo apresentou diferença estatística: 1,6% para os idosos e 0,8% para os mais jovens. A evoluçäo tardia, variando entre 3 e 26 meses (média de 10 meses), mostrou manutençäo dos bons resultados em 86% dos casos inicialmente bem sucedidos do grupo I contra 80% do grupo II. Considerando os resultados imediatos e tardios obtidos nos pacientes idosos, bem como índices de complicaçöes e mortalidade similares aos obtidos em indivíduos mais jovens, os autores concluem que em pacientes sintomáticos e com anatomia favorável, a idade avançada, em nosso meio, näo deve ser fator limitante na indicaçäo da ACT